Reflektorfénybe a pszichés betegeket!

2019 márciusában Szekszárdon K. Dániel brutális kegyetlenséggel ölt meg egy hatéves kislányt. A fiú 19 éves, volt már a budapesti Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító Intézetben (IMEI), illetve 2016-ban három évre a Debreceni Javítóintézet Nagykanizsai Telephelyére került, ahonnan tavaly engedték ki. Az ilyen és hasonló esetek újra és újra előfordulnak meghökkentve a társadalmat. Ezernyi kérdés kavarog ilyenkor bennünk; miért engedték ki, miért tette, miért nem tudták megakadályozni?!

Illusztráció

Ebben a témakörben készítettem interjút Dr. Vizi Jánossal, a Nyírő Gyula Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet Jogi és Forenzikus Osztály osztályvezető főorvosával.

  1. Ha egy szívbeteg nem jelenik meg a javasolt kezelésen, az a beteg saját felelősségére teszi ezt, viszont ha egy mentális zavarban szenvedő személy nem vesz részt a terápián, és nem szedi a gyógyszereket, akkor felmerül a társadalom veszélyeztetésének lehetősége is. Ennek ellenére Magyarországon nem kötelező a mentális betegek ambuláns kezelésen való részvétele. Ebben a kérdésben van társadalmi konszenzus? Hogyan működik a rendszer külföldön?

Egy-egy tragikus hír hallatán a társadalomban felmerül az igény a törvényi változtatásra. Ilyen esetekben a társadalom a szakmánkat teszi elsősorban felelőssé azért, hogy nem derítették ki az elkövetőről, hogy veszélyes. Pláne, ha előtte kezelték pszichiátrián… „Miért nem tetszettek tovább kezelni?” – kérdezik ilyenkor. Azt gondolom, hogy a társadalom nagy része elfogadná, ha a pszichiátriai betegeknél megváltozna a szabályozás.

Magyarországon gyakori az, hogy ha egy pszichiátriai osztályról elengednek valakit, aki körül már nincs vagy sohasem volt megtartó szociális háló, társas támogatás, vagy az a mentális zavar következtében szétfoszlott, akkor magára maradva távozik a pszichiátriáról. Sokszor nincs munkája, szomszédjai távolságot tartanak veszélyes vagy kellemetlen magatartása miatt.

Legal Innovation Day

Ismerd meg, milyen jövő vár a jogi piacra!

Véleményem szerint ebben a kérdéskörben érdemes lenne azokat a nyugat-európai példákat követni, ahol van kötelező ambuláns gyógykezelés. A fő üzenet ezekben az országokban a segítségnyújtás. A természetes szociális hálót úgy pótolják, hogy segítő emberek, szociális munkások, erre képzett szakemberek segítenek a betegnek munkát és szállást találni. Felkutatják, hogy a rászoruló mire jogosult.  Ennek része az, hogy a megbeszélt időpontban felhívják a figyelmét az orvosi vizit esedékességére, szükség esetén el is kísérik, ha azonban nem működik együtt az illető, akkor különféle kényszerítő eszközöket is alkalmaznak. Ilyen például a rendőr beavatkozása, aki elkíséri a terápiára, vagy ha ez sem hatásos, akkor visszaviszik a pszichiátriai osztályra. Fontos, hogy először figyelmeztetik, és csak ennek sikertelensége után jönnek a szankciók.

  1. Szó esett már a külföldön alkalmazott szankciókról, amik elősegítik a rendszer sikerességét. Ezek itthon is működőképesek lehetnének?

Nem a szankciókkal kezdeném, hanem a támogatással. Ha megfelelően kezelik a klienst, akkor megmarad a betegségbelátása, és így elfogadja a segítséget. Különösen akkor, ha szociális és egyéb támogatás egészíti ki az egészségügyi ellátást. Természetesen olyan személynél, aki nem működik együtt, szóba jöhet szankcióként az, hogy egy szociális munkás kíséri őt. Nem kell feltétlenül bilincsre gondolni, nem feltétlenül van erre szükség. Egy határozott felszólítás és a következmények megemlítése a páciensek nagy részénél elég. Rendőri beavatkozásra nagyon kevés esetben kerül sor. Ha ambuláns keretek között nem megy az együttműködés, akkor fordulhat elő az, hogy visszakerül a fekvőbeteg intézetbe.

  1. A kötelező ambuláns kezelés témakörében akarva-akaratlanul felmerül az önrendelkezési jog megsértésének kérdése. Hogyan vélekedik erről?

Hosszabb múltra tekint vissza több betegség kapcsán a kötelező kezelés bevezetése. Például a fertőző betegségek esetén a megfelelő kontrollokon és kezelésen kötelező a részvétel. A szexuális úton terjedő betegségek esetén is kötelező a kontaktok feltérképezése és a kezelések látogatása. Tehát a kezelések kötelező látogatásának bevezetése nem ördögtől való dolog, ugyanaz áll a háttérben, mint a mentális zavaroknál: a társadalom védelme.

A pszichotikus betegeknél a statisztikák rendre azt igazolják, hogy amennyiben nem kezelik tovább őket, nagyon magas számban (egyes tanulmányok szerint akár 90 %-ban) egy éven belül visszaesnek. Ez nyilván a társadalom számára is problematikus: veszélyes vagy közösségellenes magatartást tanúsíthat az illető. Itt nem csak az agresszióra és az autoagresszióra, vagyis az öngyilkosságra kell gondolni, hanem vannak egyéb, a közösség számára nehezen tolerálható magatartások is. Például vannak olyan betegek, akik a téves eszméik miatt állandó haragban állnak a szomszéddal, aki „sugarazza” őket, vagy a hallucinációk hatására éjszaka kiabálnak. Emellett fontos tényező az illető saját magára veszélyessége, ha nem kap megfelelő kezelést. Statisztikák bizonyították, hogy sokkal több agresszió éri ezeket az embereket furcsa magatartásuk miatt. Tehát nem csak a társadalom, hanem a beteg érdeke is a megfelelő ellátás. Továbbá van ennek a kérdésnek egy szakmaibb része, ugyanis a legtöbb mentális zavar, ha nem kezelik, akkor egyre súlyosabbá válik és egyre kisebb az esély arra, hogy a beteget kompenzált állapotba lehet hozni. Minél többször ismétlődnek a periódusok, annál több maradványtünettel jár és már a gyógyszerekkel is csak részleges javulást lehet elérni.

  1. Milyen szabályozási szinten lehetne itthon a kötelező ambuláns kezelést bevezetni?

Ebben az esetben a nyugati szabályozási mintát lehetne alapul venni. Az önrendelkezési jogot valóban korlátozza egy ilyen szabályozás, ezért fontos, hogy meglegyen a törvényi alapja. A főszabályokat az egészségügyi törvénybe lehetne foglalni, mint ahogy a fekvőbeteg gyógyintézetben történő elhelyezésnek is abban a törvényben találhatóak a legfontosabb szabályai, majd a részletszabályokat külön rendeletben lenne érdemes szabályozni.

  1. Mi az oka annak, hogy eddig erre még nem került sor?

Nem is emlékszem, hogy mikor kezdtük a szakmabeliekkel ezeket a rendelkezéseket javasolni és kérni a döntéshozót, hogy lépjen ebben az irányban, de már legalább 10 éve. Ha történik valami, ami a közvéleményt megrázza, akkor mindig van egy felbuzdulás, egy-két meeting, ahol összeülnek a döntéshozók és mi, orvosok a szakmából a szabályozás kialakítása érdekében. Viszont ahogy elhalványul az esemény emléke, és a közvélemény már nem foglalkozik vele, úgy elerőtlenednek ezek a törekvések is.

  1. Ennek a bevezetése újabb anyagi ráfordításokat jelentene. Az egészségügyi ellátórendszert hogyan érintené az új szabályozás?

Két dolgot kell ezzel kapcsolatban megemlíteni. Az egyik az úgynevezett forgóajtó-pszichiátria, ami Magyarországon is nagyon érezhetően „működik”. Ez azt jelenti, hogy ha elbocsátják a beteget a pszichiátriáról, csak egy töredék kerül önként ambuláns kezelésbe. A többség nem vagy egyre ritkábban jelenik meg a terápián, csökkenti, elhagyja a gyógyszereit, és egy éven belül elég jelentős részük olyan szinten visszaesik, hogy újra bekerül a pszichiátriai osztályra.  A másik dolog az, hogy a legdrágább a pszichiátriában (mint minden más területen) a kórházi ellátás.

Nyilván minden új kezdeményezéshez kezdetben forrásokat kell rendelni, de ezek megtérülnének. Tehát ha ezt sikerülne ambulánsan a közösségben megoldani, és a betegek jelentős része kezelésben tartható lenne, nagymértékben csökkenne a kórházi kezelések száma, és ezáltal az ott csökkenő költségek bőven fedeznék az ambuláns kezelés költségeit.

  1. Hogyan hatna ez az orvostársadalomra?

Itt is azt mondhatjuk, hogy kezdetben nagyobb terhelést jelentene, de abban lehetne bízni, hogy mivel több kliens kerülne kompenzált állapotba, akiknek nem lenne szükségük nagy, heroikus beavatkozásokra, idővel csökkenne a mentális egészségügyre nehezedő teher.

A másik dolog a költségekkel kapcsolatban az, hogy ez csak az egészségügyi költség, vagyis a direkt költségek oldala, viszont a mentális zavarok rendkívül sok indirekt költséget is okoznak a társadalomnak. Ennek nagyon széles a köre, kezdve attól, hogy ha valaki nem kompenzált akkor kiesik a munkából, a társadalmi szerepéből, ami az ő számára és a család számára is plusz kiadásokat, illetve bevételkiesést jelent, egészen odáig, hogy a különféle egyéb közösségellenes magatartások is költséget generálnak. Tehát terheli a különféle hatóságokat és a rendőrséget is.
illusztráció

8. Gondnoksággal kapcsolatban nagyon sok a probléma hazánkban, mert sok a rászoruló és kevés a hivatásos gondnok. A gondnok leterheltsége miatt sok esetben nem képes közvetlen kapcsolatot kialakítani a gondnoksága alatt állókkal. Ebből kiindulva a mentális betegeket segítő „szociális dolgozók” esetén kell tartani az emberhiánytól?

Már Montecuccoli megmondta, hogy pénz, pénz és pénz kell mindenhez. Problémának látjuk, hogy a politika nem igazán vállalja magára ezt a feladatot.  A rendszer kiépítése először jelentős invesztícióval járna, és csak idővel mutatkoznának meg az eredményei. A politikában pedig ciklusokban gondolkodnak.  Ha most megkezdődne a változás, nem biztos, hogy a következő választásokig olyan jelentős eredményeket produkálna, amit fel lehet mutatni.

  1. Akkor azt sem lehet kijelenteni, hogy 10 éven belül megváltozik a jogszabályi háttér?

Most van egy új remény, az úgynevezett emelt biztonságú pszichiátriai intézmény. Reményeink szerint néhány éven belül létrejön. Egy ilyen intézmény a jelenlegi jogi környezetben gyakorlatilag működésképtelen lenne. Ezzel kapcsolatban elindultak a szabályozási kezdeményezések, abban bízunk, hogy ez célba is fog érni. Ahhoz viszont, hogy ez jól tudjon működni mellé kell rakni az ambuláns kötelezést. A kialakításuk helyének a pszichiátriai gondozók jöhetnek szóba, de valószínűleg nem mindegyik. Kérdés, hogy hány ilyen gondozóra lenne szükség. Fontos, hogy ahol üzemel, ott meglegyen a szükséges személyi és tárgyi feltétel.

  1. Olvastam egy írásában a „nyugati kétlépcsős” rendszerről, illetve a „független fórum”-ról. Mesélne erről?

Minden országban a beteg akarata ellenére történő elhelyezését, kezelését kontrolló szervezet dönt arról, hogy mi lesz a beteg sorsa. Van, ahol nem bíróság, hanem más állami hatóság. Fontos, hogy nem a kezelő intézmény dönt arról, hogy mi lesz a kliensnek a sorsa. Kicsit nyugatabbra két szinten működik a rendszer. Az egyik „az akarat ellenére történő elhelyezés”, amikor még ténylegesen nem lehet kezelni a beteget.  Ez a nem pontosan eldönthető esetekre vonatkozik.  Jó példa erre, ha valaki egy komoly pszichiátriai zavar miatt kerül az intézménybe, és nem lehet eldönteni, hogy pszichotikus eset vagy pedig kábítószer hatása alatt áll. Ilyenkor van „az akarata ellenére történő elhelyezés”, ami alatt megfigyelik az érintettet. Ideális esetben egy kábítószer okozta pszichotikus állapot rövid időn belül megszűnik, és kiderül, hogy erről volt csak szó és nem kell a következő szintre lépni, vagyis a további, „akarata ellenére történő kezelés” nem szükséges. Kiderülhet azonban az is, hogy ugyan ő kábítószert fogyasztott, de e mögött meghúzódik egy mentális zavar is. Ilyenkor a beteget kötelező gyógykezelés alá vetik.

A magyar rendszerrel az a probléma, hogy mindenkinek azonnal fehér-fekete döntést kell hoznia, tehát annak, aki észleli a közvetlen veszélyeztető magatartást, azonnal el kell döntenie, hogy szükséges-e a pszichiátriára vinni vagy sem. Ha úgy dönt, hogy szükséges, akkor az ott lévő orvos is azonnal határoz a felvételről. Ezután jön az igazságügyi szakértő, aki szintén fekete-fehér döntést hoz: javasolja a kötelező intézeti gyógykezelést vagy nem. A sor végén helyezkedik el a bíró, aki vagy elrendeli a kötelező gyógykezelést, vagy nem.

A nyugati rendszerek abban különböznek, hogy ott a „szürke zónára”, vagyis ahol nem lehet fekete-fehér döntést hozni, azt mondják, hogy még nem tudják. Megfigyelés alatt tartják a személyt egy bizonyos ideig, és utána döntenek. Az Egyesült Királyságban a megfigyelési idő három hét is lehet.

Nem jelentene iszonyúan felduzzadt beteg létszámot a kétlépcsős rendszer, mert ezek a betegek legtöbb esetben az intézetben maradnak. Azonban lehetőséget adna arra, hogy az orvosoknak legyen idejük egy pontos diagnózis kialakítására.

A független fórumnak pedig az a jelentősége, hogy ennek köszönhetően elválik a gyógyító és döntéshozó szerep. Jelenleg Magyarországon a pszichiátriai intézet indítja el a kötelező gyógykezelés iránti kérelemmel a bírósági eljárást és ugyanaz az orvos vagy csapat fogja kezelni a beteget is. Ez sok esetben rontja az együttműködést, hiszen a betegek egyrésze úgy tekint az orvosára, mint aki miatt bezárták őt. A független fórum ezt a szerepet ketté választaná. Ha a beteg szóvá teszi, hogy haza akar menni, az orvos felteheti a kezét, hiszen ő nem engedheti el, nem ő dönt.

Azonban egy faramuci helyzet áll elő, mert ugyan a bíróság elrendeli a kötelező gyógykezelést, de sehol sincs részletesen szabályozva a kötelező gyógykezelésnek a szakmai tartalma. Egy határozott mondat van csupán a törvényben: „a kötelező gyógykezelés hatálya alatt álló beteg megakadályozható abban, hogy elhagyja az intézetet”. Arról viszont, hogy milyen kezelést lehet konkrétan alkalmazni a betegnél, sem a törvényben, sem máshol nincs szó.

A modern medicinában főszabály, hogy az orvosok a szakmai szabályok képezte korlátok között válasszák meg a kezelést. Orvosi protokollban kevés mentális zavarral kapcsolatos kezelési módot lehet rendezni, mert nem lehet olyan pontos algoritmusokat felállítani, mint például egy onkológiai kezelés esetén. A pszichiátriában irányelvek szükségesek, ezek bizonyos mértékig korlátozzák az orvos gyógyítási szabadságát, de lehetővé teszik az individuális döntéseket.

  1. Az irányelvek tehát segítenének az orvosnak a megfelelő kezelés kialakításban. Mi az oka, hogy a hazai pszichiátriai orvoslás szűkölködik belőlük?

Készülőfélben vannak, illetve van, ami már kész is. Ez azonban lassan halad. A szándék a döntéshozóban és a szakmában egyaránt megvan, csak sok minden más prioritást élvez. Emellett nem könnyű olyan irányelveket létrehozni, amik egyrészről kijelölik a szakmai szabályokat és elveket, másrészről nem kényszerítik az orvost, hogy gúzsba kötve táncoljon. Ezt az egyensúlyt nehéz megtalálni. Azonban fontos kiemelni, hogy egy irányelv megalkotása nem légből kapott. A nyugati orvoslás tele van irányelvekkel, ezekre lehet támaszkodni a hazai irányelvek megalkotása során.

A hazai pszichiátria a bizonyítékokon alapuló orvoslást követi, ami azt jelenti, hogy a szakmában pontosan meg van határozva, milyen bizonyítékokat fogadnak el valóban bizonyító erejűnek és ezt az irányelvben szerepeltetni is szokás. Ez egyben ki is jelöli az orvosi mozgástér határát. Ha van egy nagyon erős bizonyíték, attól az orvos nem térhet el, mert az szakmai szabálysértés. Ilyen például az, hogy egy nagyon súlyos depresszió esetén műhiba nem adni antidepresszánst. Ha egy orvos ilyen esetben nem ad, akkor ő megsérti a szakmai szabályokat. Viszont, ha van egy olyan terápiás eljárás, ami néhány eseten alapul, néhány cikk megjelent arról, hogy ígéretes, az orvos döntési szabadsága nagyobb. Eldöntheti, hogy megpróbálja-e ezt a kísérleti stádiumban lévő terápiát vagy sem.

  1. A 56. jogegységi határozat alapján az alkoholos befolyásoltság súlyosbító körülményként értékelendő. Ezzel szemben a kóros elmeállapotból kifolyólag elkövetett bűncselekmény esetén, ha az elmeorvosszakértő a beszámítási képesség kizártságát megállapítja, ez a tény megalapozza a büntethetőség kizárását. A kérdésem az, hogy nem lehetne-e különbséget tenni a között, aki nem tud a mentális zavaráról, és aki tud, de ennek ellenére nem vesz részt a terápián és nem szedi a gyógyszert, és így követ el bűncselekményt?

Az alkoholfogyasztásnál az illető szándékosan fogyaszt alkoholt, azonban a beteg a betegségbelátást nem szándékosan veszíti el. Nem azért nem szedi a gyógyszert, hogy a betegségbelátása megszűnjön, hanem például mellékhatásai vannak, vagy adott esetben nehézséget okoz a viszonylag távoli pszichiátriai gondozóba az eljutás. Ezeknél az eseteknél elég erősen megkérdőjelezhető az önhibából eredő visszaesés.

Minden hasonlat sántít, de ha az alkoholnál maradunk, akkor egy alkoholfogyasztásból eredő ittaságnál (nem patológiás eset) önhiba, hogy ő ilyen állapotba került és szóba se jön, hogy a beszámítási képessége hiánya enyhítő körülményként legyen értékelve. Viszont, ha egy évtizedes alkoholfogyasztás talaján kialakul egy alkoholos elbutulás, az már kóros elmeállapot, a jog nem értékeli úgy, hogy szándékosan „itta el az agyát”.

Ez a felvetés már másokban is megfogalmazódott. Amerikában az úgynevezett „insanity defense” felel meg a hazai kóros elmeállapot és beszámítási képesség fogalmának. Ha bizonyítható az „insanity defense”, akkor felmentik az elkövetőt. Azonban egyre több szövetségi államban kezdik el ezt a gyakorlatot félretenni, és ugyanúgy lefolytatják a büntetőeljárást, a végén kiszabják a büntetést és csak utána kezdenek el azon gondolkodni, hogy a büntetést hol töltse le az illető. Amennyiben az „insanity defense” fennállni látszik, akkor nem szokványos büntetés-végrehajtási intézménybe kerül, hanem ahogy Amerikában mondják, „korrekciós intézménybe”.

  1. Végezetül, ha már szóba került a korrekciós intézmény… mi a véleménye a magyar megfelelőjéről, az IMEI-ről?

Az IMEI-nél is ugyanolyan problémákkal találkozunk, mint a kötelező ambuláns kezelés eseténél, sőt ott még rosszabb a helyzet, hiszen a páciens hosszú időt tölt bent, ahhoz képest, amit civil pszichiátrián töltenek általában. Gyakran minden kapcsolata megszakad a kinti világgal, és ráadásul egy nagyon súlyosan korlátozó közegből minden átmenet nélkül nyitják ki végül az ajtót, hogy menjél. Aki nem elmeszociális otthonba kerül, annak sokszor se állása, se lakása, és fogalma sincs, hogy az elmúlt években/ évtizedekben mi történt a külvilágban. Ez teljesen nonszensz; a szabadságvesztés miatt fogvatartottak esetében sem így történik, hanem a fokozatosságra építenek a szabadítás során. Európa nyugati részén is van IMEI szintű korlátozás, de nem a büntetés-végrehajtásba tagozódik, hanem az egészségügybe és az intézmény elhagyása után sem engedik el a betegek kezét.

Főorvos úr gondolataihoz kapcsolódva kijelenthetjük, hogy a mentális betegek ellátásával kapcsolatban vannak innovatív, külföldi megoldások, melyek alkalmazása először nagyobb anyagi ráfordítást jelente, de az egészségügy és társadalom szempontjából mindenképpen megtérülne az évek során. Viszont, ahogy az interjúban olvasható, a változtatáshoz pénz, pénz és pénz kell, illetve elköteleződés az ügy mellett.

Gyakornoki Programunk támogatói:

***

Ha nem szeretnél lemaradni a további írásainkról, kövesd az Ars Bonit a facebookon.

MEGOSZTÁS